Ethik in der Geschichte der Medizin (2003)

Manuskript meines Vortrags im Rahmen der Sitzung „Ethische Aspekte in der technisierten Intensivmedizin“ auf der 35. Jahrestagung der Deutschen Gesellschaft für Internistische Intensivmedizin und Notfallmedizin (DGIIN), Braunschweig, 27. Juni 2003.

Ethik in der Geschichte der Medizin 

  1. Zur Vorgeschichte der modernen medizinischen Ethik

Zu allen Zeiten der Medizingeschichte finden wir Überlegungen bzw. Vorschriften zur medizinischen Ethik. Das älteste Textzeugnis stammt aus dem zweiten Jahrtausend vor Christus und ist im „Codex Hammurapi“ enthalten, der auf den babylonischen König Hammurapi (1728 – 1686 v. Chr.) zurückgeht. In diesem Gesetzestext werden auch medizinische Themen behandelt, u. a. Arzthonorare und Strafen für Kunstfehler festgelegt. Unfähigen Ärzten drohen schwere Sanktionen, welche den altorientalischen Rechtsvorstellungen („Auge um Auge, Zahn um Zahn“) entsprachen und bis zum Abhacken der Hände reichen konnten. Die Ausführung solcher Strafen ist freilich nirgends dokumentiert.

Der für die abendländische Medizingeschichte wichtigste Text stellt freilich der „Eid des Hippokrates“ dar, der kontinuierlich rezipiert und bis heute – also insgesamt etwa zweieinhalb Jahrtausende lang – immer wieder von Neuem aktualisiert wurde. Dieser Text ist zwar in den hippokratischen Schriften (Corpus hippocraticum) enthalten, stammt jedoch mit großer Wahrscheinlichkeit nicht aus der Feder des Hippokrates. Vermutlich stammt er aus der Zeit zwischen 400 und 300 v. Chr. Aus dem Verbot, bei Selbstmord oder Abtreibung mitzuwirken und zu operieren, schlossen Interpreten des 20. Jahrhunderts, dass der Eid einer Gemeinschaft pythagoräischer Ärzte zuzuschreiben sei[1]. Die gegenwärtige Forschung hält die Frage nach der Datierung und Verfasserschaft des Eides weiterhin für ungelöst[2]. Der Eid des Hippokrates ist nicht als ein ewig gültiges und allgemeinverbindliches Dokument der medizinischen Ethik aufzufassen. So lehnten die hippokratischen Ärzte die Behandlung Unheilbarer ab und in späteren Zeiten war es keineswegs unethisch, wenn sich Ärzte hereinbrechenden Seuchen durch Flucht entzogen. Auch die im hippokratischen Eid formulierte Schweigepflicht wurde bis zum 19. Jahrhundert keineswegs allgemein praktiziert[3].

In der gesamten Medizingeschichte lassen sich Tierversuche und Menschenversuche einschließlich ärztlicher Selbstversuche feststellen. Bereits in der Antike wurden nicht nur Vivisektionen an Tieren, sondern auch an Menschen durchgeführt. Doch die experimentelle Medizin gewann erst im Laufe der Neuzeit mit der Herausbildung der naturwissenschaftlichen Medizin ihre zentrale Bedeutung. Bei der Wende zur modernen Medizin im 19. Jahrhundert rückten Tier- und Menschenversuche ins Zentrum der Forschungstätigkeit. Vor allem bei der Bekämpfung der Infektionskrankheiten sollten die Krankheitskeime und der Weg ihrer Übertragung experimentell aufgedeckt werden. Hierbei kam es aus heutiger Sicht zu zahlreichen unethischen Tier- und Menschenversuchen, etwa bei der unfreiwilligen Übertragung von Syphilis auf Patientinnen in einem Krankenhaus[4]. Die zweite Hälfte des 19. Jahrhunderts war aber auch die Zeit der heroischen ärztlichen Selbstversuche, wobei hier nur an Max Pettenkofers Inszenierung erinnert sei, in der er am 7. Oktober 1892 öffentlich eine Suspension mit Cholerabazillen trank, um zu beweisen, dass nicht die Bazillen Hauptursache der Cholera seien.

Bereits im 19. Jahrhundert formieren sich vor dem Hintergrund einer erstarkenden Naturheilbewegung Tierversuchsgegner, Antivivisektionisten und Impfgegner. Das britische Parlament verabschiedet 1876 das erste Tierschutzgesetz der Welt[5]. Gegen Ende des 19. Jahrhunderts kam es in den Großkrankenhäusern zu unethischen Menschenversuchen, der Begriff „Versuchskaninchen“ wurde geprägt.

  1. Medizin im Nationalsozialismus

Für die Entwicklung der modernen medizinischen Ethik nach dem Zweiten Weltkrieg waren die medizinischen Verbrechen im Nationalsozialismus von herausragender Bedeutung. Wir sind hier freilich nicht mit einer „nationalsozialistischen Medizin“ konfrontiert, sondern mit medizintheoretischen Konzepten, die bereits mehr oder weniger lange vor Beginn der nationalsozialistischen Herrschaft formuliert und international durchaus akzeptiert wurden. Dies gilt vor allem für die „Eugenik“, welche Francis Galton Ende des 19. Jahrhunderts in England einführte und die dann in Deutschland von Alfred Ploetz ab 1895 als „Rassenhygiene“ bezeichnet wurde. Es ging hierbei um die Lehre einer guten Fortpflanzung, d. h. einer Auslese der Wertvollen (engl. fit) und eine Ausmerzung der Nichtwertvollen (engl. unfit) im Bereich der Fortpflanzung. Die logische Grundlage war der Sozialdarwinismus bzw. Biologismus, womit die darwinistische Selektionslehre (natural selection, natürliche Zuchtwahl) als biologische Gesetzmäßigkeit auch auf die Gesellschaft übertragen wurde. In einer Gesellschaft sollten von nun an nicht nur die Tüchtigen sich durchsetzen und die Untüchtigen ausgeschlossen werden, entsprechendes sollte auch im Wettbewerb der Völker und Nationen untereinander passieren. Rassismus, Nationalismus und Imperialismus bildeten die Folie für die ideologische Durchschlagskraft der Rassenhygiene, wie sie dann im Nationalsozialismus zum Zuge kam.

Bereits in der Weimarer Republik wurden eugenische Maßnahmen erwogen und schließlich im Entwurf eines Sterilisationsgesetzes fixiert. Kurz nach der „Machtergreifung“ der Nationalsozialisten wurde auf der Grundlage des vorbereiteten Gesetzes die Zwangssterilisation gesetzlich eingeführt. Das „Gesetz zur Verhütung erbkranken Nachwuchses“ gehörte zu den ersten Gesetzeswerken der Nationalsozialisten und trat am 1. Januar 1934 in Kraft. Schätzungsweise 300.000 Menschen wurden während des Dritten Reiches aufgrund dieses Gesetzes unter maßgeblicher Mitwirkung von Ärzten zwangsweise sterilisiert. (Eine Wiedergutmachung erfolgte erst in den 1980er Jahren: den Opfern wurde eine Entschädigung gewährt.) Dieser Ausmerze-Politik stand – quantitativ jedoch in erheblich geringerem Umfang – eine spezielle Ausleseaktion gegenüber: Die geheime SS-Organisation „Lebensborn“ betrieb eine Reihe von Anstalten zur Aufzucht besonders arischer Kinder, die teilweise aus den besetzten Gebieten entführt worden waren[6].

In der rassenhygienischen Ideologie wurde besonders eine bestimmte medizinökonomische Ideologie propagandistisch verbreitet: Nämlich die Vorstellung, dass „Ballastexistenzen“ die Volkskraft schädigten und tendenziell auszuschalten seien. Solche Vorstellungen waren jedoch keineswegs spezifisch für den Nationalsozialismus. Bereits 1920 veröffentlichten der Psychiater Alfred Roche und der Jurist Karl Binding, zwei namhafte Ordinarien ihrer Zeit, dass folgenschwere Büchlein „Von der Freigabe der Vernichtung lebensunwerten Lebens, ihr Maß und ihre Form“, worin sie unmissverständlich die Tötung von „Ballastexistenzen“ verlangten, die nur noch als Pflegefälle dahindämmerten und anderweitig dringend benötigte Ressourcen verbrauchten. Nach dem Elend des Ersten Weltkrieges war eine solche Argumentation plausibel. Die Publikation von Roche und Binding wurde stark rezipiert und förderte ohne Zweifel den Gedanken der „Euthanasie“ im Nationalsozialismus. Im Unterschied zur Zwangssterilisation war jedoch der euphemistisch als Euthanasie bezeichnete Krankenmord während des Dritten Reiches nie legal. Die geheimen Euthanasieaktionen („Aktion T4“ u. a.) wurden erst mit Beginn des Zweiten Weltkrieges durchgeführt. Der entsprechende geheime Führerbefehl ist auf den 1. September 1939 nachträglich rückdatiert. Die planmäßigen Mordaktionen waren begründet im Willen, alle verfügbaren Mittel für den Krieg zu mobilisieren und für die Kriegszwecke medizinische Kapazitäten zu gewinnen. So war es logisch, sich der „Ballastexistenzen“ zu entledigen. Die Euthanasieaktionen sollten das Vorspiel zum Holocaust sein. Ihnen fielen insgesamt 300.000 bis 400.000 Kranke bzw. Behinderte zum Opfer.

Die Menschenversuche in den Konzentrationslagern stellten ein weiteres gigantisches Verbrechen der Nationalsozialisten dar. In der bekannten Monographie „Medizin ohne Menschlichkeit“[7] werden diese verbrecherischen Menschenversuche, wie sie beim Nürnberger Ärzteprozess 1947 ans Tageslicht kamen, dokumentiert. In erster Linie war es der Nürnberger Ärzteprozess, der die medizinische  Ethik der Nachkriegszeit neu begründete. Denn im Anschluss an das Urteil wurde im „Nürnberger Kodex“ noch einmal festgehalten, unter welchen Voraussetzungen überhaupt Menschenversuche statthaft sind. Entscheidende Voraussetzung ist die Freiwilligkeit der Versuchsperson und die Möglichkeit, sich jederzeit vom Versuch zurückziehen zu können. Mit dem Nürnberger Kodex beginnt eine Reihe von Kodifizierungen der medizinischen Ethik, die in gewisser Weise auch als Fortschreibung und Aktualisierung des hippokratischen Eides verstanden werden können (Genfer Arztgelöbnis 1948, Deklaration von Tokio 1975 u. a.).

  1. Medizinischer Fortschritt als ethische Herausforderung

Um 1970 kam es zu einer medizintechnologischen Revolution, die grundsätzliche ethische Fragen aufwarf. So wurde die Intensivmedizin mit ihren Möglichkeiten des Monitorings und der neuen anästhesiologischen Techniken begründet. Dabei wurde die Frage akut: Unter welchen Umständen und wie lange soll ein Mensch künstlich am Leben erhalten werden, etwa durch künstliche Beatmung? Damit war die Frage des Behandlungsabbruches aufgeworfen. Zugleich nahm die Transplantationsmedizin wegen medizintechnologischer und immunologischer Innovationen einen Aufschwung. Die Gewinnung von Spenderorganen wurde nun zu einem großen Problem. Zur Entnahme brauchbarer Spenderorgane war es notwendig, den Todeseintritt nach objektiven Kriterien zu bestimmen, um dann von künstlich am Leben erhaltenen „Leichen“ die betreffenden Organe (insbesondere Nieren, Herz, Leber) entnehmen zu können. Just zum Zeitpunkt des Aufschwungs der Transplantationsmedizin wurde auch die Hirntoddiagnostik gleichsam erfunden. 1968 etwa wurden von einer Bostoner Arbeitsgruppe entsprechende Todeskriterien festgelegt. Die Problematik der Hirntoddiagnostik ist bis heute letztlich nicht gelöst und vermutlich auch kaum lösbar: Einerseits soll der Hirntod als Tod des Menschen schlechthin objektiv festgestellt werden können, zugleich aber weckt die Phänomenologie des künstlich am Leben erhaltenen Körpers doch den Eindruck des Nichttoten.

In den letzten Jahrzehnten haben sich zentrale Begriffe der Ethik herausgebildet, die im Folgenden nur kurz aufgezählt werden sollen:

  • Autonomie des Patienten (gegen den traditionellen Paternalismus gerichtet)
  • informed consent (Aufklärung, Wahrheit am Krankenbett)
  • Patientenverfügung („Patiententestament“ bzw. die Feststellung des „mutmaßlichen Willens“)
  • die Problematik der „nichteinwilligungsfähigen Patienten“ – z. B. kleine Kinder; Komapatienten, altersdemente Menschen
  • Behandlungsabbruch (gegen Maximaltherapie)
  • aktive, indirekte, passive Sterbehilfe (letztere ist Euthanasie im ursprünglichen Sinn)
  • Sterbebegleitung, Palliativmedizin, Schmerztherapie.

Seit den 1970er Jahren ist die medizinische Ethik zunehmend nicht nur Gegenstand der öffentlichen Diskussion, sondern auch integraler Bestandteil der klinischen Praxis und medizinischen Forschung geworden. Auf verschiedenen Ebenen kommt es zu unterschiedlichen Organisationsformen der medizinischen Ethik:

  • der Nationale Ethikrat als Beratungsgremium für die Regierung bzw. den Bundeskanzler
  • die Enquete-Kommission des Deutschen Bundestages
  • die Ethikkommissionen der Ärztekammern, die sich insbesondere mit den übergeordneten Problemen der ärztlichen Ethik befassen
  • die Ethikkommissionen nach dem Arzneimittelgesetz, welche vor allem die Arzneimittelforschung im Einzelfall genehmigen müssen
  • ethische Konsile auf einzelnen klinischen Abteilungen bzw. in Krankenhäusern, welche vor allem akute Probleme im klinischen Alltag behandeln
  • klinische Ethik-Komitees, die zentral in größeren Kliniken Richtlinien und
    Empfehlungen im Sinne einer Qualitätssicherung geben.

Es sei nur erwähnt, dass in der ärztlichen Ausbildung nach der Approbationsordnung die medizinische Ethik stärker berücksichtigt wird als bisher: vor allem im Querschnittsfach „Geschichte, Theorie, Ethik der Medizin“, das als Pflichtfach mit Prüfung in der Regel von den Medizinhistorischen Instituten gelehrt wird.

  1. Medizinische Anthropologie als (vergessene) Grundlage

Ein Blick in die Kongresskalender und Verlagsprospekte zeigt, dass die medizinische Ethik heute Hochkonjunktur hat. Dabei ist jedoch vielfach festzustellen, dass sie gewisse Entwicklungen insbesondere auf dem Gebiet der Molekularmedizin (z. B. Stammzellforschung) letztlich nur kommentiert und gewissermaßen nachträglich legitimiert bzw. dazu beiträgt, gewisse Umgangsregeln zu finden. Eine solche „Begleitethik“ kann die gegenwärtige Situation nicht mehr grundsätzlich kritisch analysieren und in Frage stellen. Als Medizinhistoriker vermisse ich im gegenwärtigen Diskurs der Biomedizin und Bioethik eine philosophische Reflexion. Die „blinden Flecken“ der naturwissenschaftlichen Medizin, die sich in der zweiten Hälfte des 19. Jahrhunderts herausbildete und deren Entwicklung sich im Zeitalter der molekularen Medizin noch einmal beschleunigt hat, sind aus der Sicht eines Medizinhistorikers auffällig. Es handelt sich um Skotome, die vor allem darin bestehen, wissenschafts- und kulturhistorische Dimensionen gänzlich zu übersehen:

  • Die naturphilosophischen und religiösen Wurzeln der Medizin sind ganz aus dem Bewusstsein der Biomedizin verschwunden.
  • Der Krankheits- und Heilungsbegriff wird kaum mehr tiefergehend reflektiert. Dämonologische, magische oder psychosomatische Vorstellungen, wie sie in der traditionellen Heilkunde verankert sind, werden gänzlich ignoriert.
  • Auch die Arzt-Patienten-Beziehung findet zu wenig Beachtung. Die „Droge Arzt“, die heilsame oder krankmachende Art der Kommunikation zwischen Arzt und Patient, das Vertrauensverhältnis zwischen beiden wird nicht eigens wissenschaftlich ernst genommen.
  • Die Ökonomisierung hat inzwischen dazu geführt, dass der Begriff der Solidarität einen immer altmodischeren Beigeschmack erhält, die Grundfigur von Not und Hilfe nicht mehr ernsthaft reflektiert wird und der Begriff der „sozialen Krankheit“ kaum mehr Beachtung findet.

Eine medizinische Ethik ohne historischen Rückbezug und ohne eine anthropologische Grundlegung kann letztlich nur zur Affirmation des Bestehenden dienen. Aus meiner Sicht ist eine Neubegründung der medizinischen Ethik nur auf der Grundlage einer neuen Auseinandersetzung mit der medizinischen Anthropologie, nicht zuletzt im Sinne des Werkes von Viktor von Weizsäcker, möglich.


[1]   Vgl. Hans Diller (Hg.): Hippokrates. Schriften. Die Anfänge der abendländischen Medizin. Hamburg 1962, S. 7.

[2]   Vgl. Thomas Rütten: Die Herausbildung der ärztlichen Ethik. Der Eid des Hippokrates. In: Meilensteine der Medizin. Hg. von Heinz Schott. Dortmund 1996, S. 57 – 66, hier: S. 58.

[3]   Vgl. Heinz Schott: Die ärztliche Schweigepflicht: Historische und aktuelle Aspekte. In: Deutsches Ärzteblatt, Ärztliche Mitteilungen (Ausgabe C) 85 (1988), S. 1699 – 1702.

[4]   Vgl. Heinz Schott: Menschenversuche. Ethische Probleme im Spiegel der Medizingeschichte. In: Scheidewege, Jahresschrift für skeptisches Denken 33 (2003/2004), S. 87 – 107.

[5]   Vgl. Heinz Schott: Die Chronik der Medizin. Dortmund 1993, S. 312.

[6]   Vgl. Georg Lilienthal: Der „Lebensborn e.V.“. Ein Instrument nationalsozialistischer Rassenpolitik. Gustav Fischer Verlag, Stuttgart/New York 1985.

[7]   Vgl. A. Mitscherlich und F. Mielke: Medizin ohne Menschlichkeit. Dokumente des Nürnberger Ärzteprozesses. Fischer Bücherei, Frankfurt am Main und Hamburg 1949.

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