„ein jegliches hat seine Zeit …“ – Werden und Vergehen als Topos in der Medizingeschichte (2017) [1]

Diesen Vortrag hielt ich im Rahmen des Symposiums „Zur Bedeutung der Zeit in der Medizin“ in der Kassenärztlichen Bundesvereinigung in Berlin am 10.02.2017.

Hier das Programm.

Hier die PPT-Präsentation mit den 22 Folien, auf die im Text verwiesen wird.

Im folgenden das Redemanusrkipt, das inzwischen veröffentlicht wurde (siehe hier) in:

Zur Bedeutung der Zeit in der Medizin: Für eine zeitliche Kultivierung der Patient-Arzt-Begegnung.

Hg. von Peter F. Matthiessen. Kulmbach: ML Verlag, 2018, S. 97-119.

Zunächst zwei Zitate aus der Antike. In der Bibel lesen wir im Prediger Salomo (3,1-4): „(1) Ein jegliches hat seine Zeit, und alles Vorhaben unter dem Himmel hat seine Stunde: (2) geboren werden hat seine Zeit, sterben hat seine Zeit; pflanzen hat seine Zeit, ausreißen, was gepflanzt ist, hat seine Zeit; (3) töten hat seine Zeit, heilen hat seine Zeit; abbrechen hat seine Zeit, bauen hat seine Zeit; (4) weinen hat seine Zeit, lachen hat seine Zeit […].“[2] Und im ersten Aphorismus des Hippokrates heißt es: „Das Leben ist kurz; die Kunst ist lang; der rechte Augenblick [kairos] geht schnell vorüber“. Hier sind also ärztliche Grundfragen angesprochen: Was ist die richtige, angemessene Zeit für Werden und Vergehen im Leben, wann ist der „rechte Augenblick“ (kairos) gekommen, um einzugreifen?

Wenn wir nun die Bedeutung der Zeit im Hinblick auf die Patient-Arzt-Begegnung in der heutigen Medizin besprechen wollen, was fällt uns dazu ein? Wahrscheinlich zunächst Stichwörter wie „Fünf-Minuten-Medizin“, „Überlebenszeit“, oder „vorzeitigen Blasensprung“. Oder die Redewendung, dass jemand „zu früh“ verstorben sei. Als mein Vater im Alter von 79 Jahren verstarb, meinte ein befreundeter Kollege und Klinikdirektor mit aufrichtigem Bedauern: „Aber das ist doch kein Alter!“ (Er wusste nicht, dass meine Familie einst sicher war, dass mein Vater aufgrund schwerer Erkrankungen wohl kaum das 60. Lebensjahr erreichen würde und wir alle erstaunt waren, dass er so lange gut leben konnte.)

Ökonomisierung und Digitalisierung haben dazu geführt, dass die Zeit immer dichter mit exakt messbarer Leistung ausgefüllt werden muss. Just in time und time is money sind somit auch für den Medizinbetrieb gültig, denken wir an Fallpauschale und „Verweildauer“ oder die normierten Handgriffe bei ambulanten Pflegediensten, was an den Taylorismus vor 100 Jahren erinnert. Können wir uns unter „Zeit“ überhaupt noch anderes vorstellen?

Werfen wir einen Blick in die Medizin- und Kulturgeschichte. Die Zeit geht unauflöslich mit der Natur einher, ist gewissermaßen identisch mit ihr. Erinnern wir uns an das verhüllte Standbild der Isis zu Sais im alten Ägypten, der als Göttin personifizierten Natur. Die Inschrift lautete nach Plutarch (in der Übersetzung von Kant): „Ich bin alles was da ist, was da war, und was da sein wird, und meinen Schleier hat kein Sterblicher aufgedeckt.“[3] (Folie 2) Die Bedeutung von Zeit und Natur ist uns heute letztlich so schleierhaft wie den Menschen vor Jahrtausenden und von einer gewaltsamen Enthüllung ist abzuraten, denken wir an Schillers großartige Ballade „Das verhüllte Standbild zu Sais“. Soweit meine Präambel. Ich möchte im Folgenden fünf verschiedene Dimensionen der Zeit skizzieren, bevor ich zu meinem Fazit komme. Diese Art Typologie habe ich eigens für diesen Vortrag entworfen, basierend auf meinen eigenen Arbeiten als Medizinhistoriker. Von Heidegger, Stephen Hawking oder anderen Zeit-Spezialisten verstehe ich zu wenig, um bei ihnen Anleihen machen zu können.

(1) Zyklische Zeit: Kosmische Korrespondenzen bei Gesundheit und Krankheit

Die Vorstellung einer zyklischen Zeit geht von sich regelmäßig wiederholenden Vorgängen aus, von einem Lebensrhythmus, der die menschliche wie außermenschliche Natur durchringt und von einer harmonischen Wechselwirkung der Naturdinge gekennzeichnet ist. Disharmonie bedeutet Störung und Krankheit. Seit Urzeiten ist für die Menschheit die Natur als Zeitgeberin allmächtig: die Tageszeit (Morgen, Mittag, Abend und Nacht), die Jahreszeit (Frühling, Sommer, Herbst und Winter), die Lebenszeit (Kindheit, Jugend, Erwachsen- und Greisenalter). (Folie) Analog hierzu hat die antike Wissenschaft und Medizin die Lehre von den vier Elementen (Luft, Feuer, Erde, Wasser) und den vier Säften (Blut, gelbe Galle, schwarze Galle, Schleim) und ihre jeweiligen Qualitäten hinzugefügt und damit ein System begründet, wonach die Medizin mit rationaler Kalkulation diagnostizieren, prognostizieren und therapieren konnte. (Folie 3) Die moderne Naturheilkunde fußt weitgehend auf diesem Erbe.

So heißt es beispielsweise in der hippokratischen Schrift „Die Natur des Menschen“: „Der Schleim wächst im Menschen im Winter. Von den Bestandteilen des Körpers ist er dem Winter am verwandtesten; denn er ist am kältesten [verglichen mit den anderen Säften]. […] Daß aber der Winter den Körper mit Schleim füllt, kann man an folgendem erkennen: was die Menschen im Winter speien und ausschneuzen, ist am schleimigsten. Auch werden die Schwellungen häufig in dieser Jahreszeit weiß, und auch die anderen Krankheiten werden schleimig.“[4] In der antiken Medizin spielte zudem die Lehre von den kritischen Tagen, an denen sich eine Krankheit entscheiden würde, eine große Rolle: etwa der 4.,7, 11. und 14. Tag nach Hippokrates oder der 7., 14., 20. und 27. Tag nach Galen (2. Jh.). Analog hierzu gab es die kritischen Jahre, so genannte Stufenjahre (anni climacterici). Auch hier war die Unglückszahl sieben maßgeblich, wobei das 63. Lebensjahr (7×9) als das gefährlichste galt.[5]

Die Korrespondenz zwischen Mikrokosmos (Mensch) und Makrokosmos (Welt) war noch in der frühen Neuzeit eine recht präsente Idee. So sprach Paracelsus, dass sich mit den Jahreszeiten alle Kräfte verwandelten „und ab- und zunehmen wie der Mond, und umgehen, wie ein Rad. […] Welches aber die rechte balsamische Zeit ist, in der die Kräfte bewahrt werden […] da ist unter den vier Jahreszeiten der Herbst am besten“. (Folie 4) Vor allem der bekannte englische Arzt und spekulative Naturphilosoph Robert Fludd hat in seinem Opus magnum diese Mikro-Makro-Kosmos Vorstellung im frühen 17. Jahrhundert ins Bild gesetzt. (Folie 5)

Es lag nahe, physiologische Befindlichkeiten und pathologische Störungen mit den äußeren Rhythmen der Natur in Beziehung zu setzen, wie es heute die Chronobiologie erforscht. Aber zugleich erfuhr der Mensch die Endlichkeit allen Lebens, vor allem seines eigenen Lebens, eine Zeitspanne, die mit dem Geborenwerden beginnt und dem Sterben endet. Dieses Werden und Vergehen wird traditionell in einem Lebensbogen vorgestellt, der einen Anfang, einen Höhepunkt und ein Ende hat. Bekannt ist das Bild „Stufenjahre des Menschen“ um 1820, von dem es verschiedene Varianten gibt, hier biedermeierlich banalisiert: ohne Makrokosmos, Götter und die Siebenzahl. (Folie 6) Symbolträchtiger ist das Gemälde „Die Lebensstufen“ von Caspar David Friedrich aus dem Jahr 1836. (Folie 7)

Die zyklische Zeit war geprägt von einem kosmischen Rhythmus der sich bewegenden Himmelskörper, die nach Pythagoras die Sphärenharmonie (Harmonia mundi) erzeugten. Dieser Harmoniegedanke rückte Ende des 18. Jahrhunderts in den Mittelpunkt eines der populärsten Heilkonzepte jener Epoche zwischen Aufklärung und Romantik: nämlich des „animalischen Magnetismus“ oder Mesmerismus, der von Franz Anton Mesmer in den 1770er Jahren in Wien begründet worden war. Ich will hier nicht auf die Einzelheiten dieses Konzepts eingehen, das zwischen 1780 und 1830 seine Blütezeit erlebte und die Wissenschafts- und Kulturgeschichte zutiefst beeinflusste. (Folie 8) Für Mesmer entsprachen Ebbe und Flut der Harmonie physiologischer Vorgänge im gesunden Körper. Wenn Letztere gestört waren, mussten sie durch eine so genannte magnetischen Kur wieder harmonisiert werden. Dementsprechend postu­lierte er eine ärztliche „Kunst, die periodische Ebbe und Fluth […] nachzu­ahmen“.[6] Mesmers Konzept lässt sich, ähnlich wie das eines Paracelsus oder Sigmund Freud, nicht auf einen einfachen Nenner bringen. Als akademisch gebildeter Arzt der Aufklärung war er – paradoxerweise — zugleich ein wichtiger Impulsgeber für die romantische Naturphilosophie. Als einer, der mit einem kosmischen „Fluidum“ („Allflut“) operierte, war er doch ein Vertreter der mechanistisch-physikalischen Lehre vom Organismus. Dies zeigt seine nüchterne Graphik zu den „Epochen des Lebens“, von der Geburt bis zum Tod. (Folie 9) Die „magnetische Kur“ konnte bestenfalls das der jeweiligen Lebensepoche angemessene Verhältnis von Bewegung und Ruhe wiederherstellen.

(2) Transzendierende Zeit: Annäherungen an die göttliche Natur

Nach Auffassung der Alchemie, welche in der frühen Neuzeit experimentelle Medizin und Naturforschung beflügelte, konnten im alchemistischen Laboratorium die natürlichen Prozesse der Stoffverwandlung beschleunigt werden: einerseits um Metalle zu veredeln und Gold zu erzielen, andererseits um so genannte arcana, spezifische Arzneimittel in höchster Potenz, herzustellen. In spiritueller Hinsicht ging es zugleich um eine Vergeistigung wie in einem Gottesdienst, letztlich um eine unio mystica, eine Vereinigung mit der göttlichen Weisheit, um Erleuchtung. Diesen Vorgang möchte ich deshalb transzendierende Zeit nennen, die heute allenfalls noch in Bereichen der esoterischen Medizin oder religiösen Heilkunde Beachtung findet.

Paracelsus war eine prägende Gestalt der frühneuzeitlichen Alchemie und natürlichen Magie in der ersten Hälfte des 16. Jahrhunderts, der – ähnlich wie Luther auf dem Gebiet des religiösen Lebens – Medizin und Naturforschung radikal reformieren wollte, von den Romantikern auch als Lutherus medicorum gefeiert. Die Alchemisten sahen die von Gott gegebene Natur selbst als eine große Alchemistin oder Magierin an, deren Werk durch alchemistische Kunst im Labor zu vollenden sei. Wie das Eisen durch das Feuer, durch vulcanus als Schmied, aus dem Eisenerz geschmolzen werden muss, so verhalte es sich mit der Arznei: „die ist geschaffen von Gott, aber nicht bereit’t bis aufs Ende, sonder in der Schlacke verborgen. Jetzt ist es dem vulcano befohlen, die Schlacke von der Arznei zu tun. […] Was die Augen am Kraut sehen ist nit Arznei, oder an Gesteinen oder an Bäumen. Sie sehen allein die Schlacke. Inwendig aber, unter der Schlacke, da liegt die Arznei. Nun muß am ersten die Schlacke der Arznei genommen werden, danach so ist die Arznei da. Das ist alchimia und das Amt vulcani. […] So nun das alles geschehen ist, daß die Arznei bereit’t ist nach Inhalt der Kunst alchimiae, so wird sie dem Kranken zugestellt, wie dem Gesunden sein Speis.“[7]

Solche alchemistischen Prozeduren im Bereich der Medizin hatten also nicht das Goldmachen zum Ziel, sondern die Herstellung des potenten Arzneimittels, das als arcanum bezeichnet wurde. Sie implizierten dreierlei: (1) eine Beschleunigung und Vollendung der Alchemie der Natur, (2) eine Entschlackung, Verfeinerung, gewissermaßen eine Vergeistigung der Wirksubstanz und (3) schließlich mit dem arcanum ein Eintauchen in die göttliche Atmosphäre. In einer Graphik habe ich versucht, diesen Prozess der transzendierenden Zeit im paracelsischen Konzept der Alchemie bildlich darzustellen. (Folie 10) Der Gesamtprozess verläuft vom Irdischen zum Himmlischen. „Das Arkanum ist ein gewaltiger Himmel in der Hand des Arztes“, meinte Paracelsus. „[…] es sei, daß alle alte Art absterbe und in die neue Geburt geführt werde, sonst werden da keine Arzneien sein. Das Absterben ist ein Anfang der Abscheidung des Bösen vom Guten. Also bleibt die letzte Arznei, das ist die neu geborene Arznei“.[8]

Ein beliebtes Symbol hierfür war die Jakobs- oder Himmelsleiter, womit der Aufstieg des Naturforschers (philosopus) auf den Stufen einer Leiter vorgestellt wurde, die ihn zum göttlichen Licht führte. Robert Fludd hat dies in einer Graphik von 1619 dargestellt. (Folie 11) Ein weiteres Symbol war die Goldene Kette (Catena aurea) in Anlehnung an Platon, welche die den Menschen mit der schöpferischen Natura und diese wiederum mit Gott verband, dargestellt als himmlisches Feuer über den Wolken. (Folie 12) Diese hierarchische Trias Gott–Natur–Mensch war für das Menschen- und Weltbild der alchemistisch-magischen Medizin und Naturforschung grundlegend.

(3) Aufgebrochene Zeit: Zum Eingreifen geistiger Mächte in der Medizin      

Es gibt unvorhergesehen Ereignisse, sowohl krankmachende als auch heilende, die als Einfälle, Anfälle, Besessenheit von Mächten wahrgenommen werden, die den einzelnen Menschen von außen zu ergreifen scheinen und seinen zeitlich geordneten Lebenslauf schlagartig durcheinanderwirbeln und in Frage stellen. Diese Situation, in welcher der gewohnte Gang der Dinge jäh unterbrochen wird, nenne ich die aufgebrochene Zeit. Wohl jeder von uns hat mit entsprechenden Erschütterungen so seine Erfahrungen gemacht, wobei eher die Unglücksfälle als an die Glücksfälle im Gedächtnis haften bleiben, wie etwa von der psychoanalytischen Neurosenlehre oder bei der Posttraumatische Belastungsstörung beschrieben.

Doch im Folgenden wollen wir uns in medizinhistorischer Perspektive den „geistigen“ oder „dämonischen Mächten“ zuwenden und nicht Gewalttaten von Menschen oder Naturkatastrophen. Gute Geister oder Dämonen werden mit eudaimonia (Sokrates),  „Enthusiasmus“, „Ekstase“, „Schutzengel“ usw. in Verbindung gebracht, böse mit „Teufel“, „Nachtgeister“, „Gespenster“ usw., von denen der Mensch besessen werden kann, wenn er nicht aufpasst. Der normale Fortgang der Zeit wird dadurch empfindlich gestört. Auf die Wiederherstellung der gestörten Zeit durch Methoden des Exorzismus möchte ich hier nicht näher eingehen, ein faszinierendes Kapitel aus der Vorgeschichte der Psychotherapie und Psychoanalyse. (Folie 13) Zukünftige Ereignisse wie Krankheit,  Krieg oder Seuche wurden in der Antike durch die Weissagekunst (Mantik) prognostiziert, die am Anfang der systematischer Naturforschung stand: Astrologie bzw. Astronomie,  Leberschau, Vogelschau, Traumdeutung und dergleichen. Die Geburt von Monstren oder das Auftreten von Kometen kündigten noch und gerade im Zeitalter der Reformation nahendes Unheil oder gar den Weltuntergang an.

Aufgebrochene Zeit bedeutet auch, dass Phänomene, die wir heute an die Parapsychologie verweisen wie Hellsehen, visionäre Prophezeiungen, telepathische Fernheilungen oder Geisterseherei tatsächlich erlebt werden, die im „normalen“ Alltagsleben unmöglich erscheinen – also Ereignisse, welche die gewohnten Zeitabläufe überfliegen können, sodass diese „nichtig und klein“ erschienen wie in Reinhard Meys Lied „Über den Wolken“. Wir sind hier mit Phänomenen der natürlichen Magie, der Magie der Natur (Magia naturalis) konfrontiert, die in der romantischen Naturphilosophie und Medizin um 1800 noch einmal eine Blütezeit erlebte. Dies lässt sich am anthropologischen Schema der „Tag- und Nachtseite“ des renommierten Medizinprofessors Dietrich Georg Kieser ablesen, wo an den äußersten Enden die Zeit durch Hellsehen, von Carl Gustav Carus auch „Fernsehen“ genannt, aufgebrochen werden kann. (Folie 14) Besonders fasziniert waren romantisch inspirierte Ärzte vom „Somnambulismus“ bestimmter Patienten (vor allem Patientinnen), die ihnen vermeintlich einen Zugang zur Ursprache, zur Hieroglyphensprache der Natur oder gar zur Geisterwelt verschafften. Paradigmatisch hierfür ist die Krankengeschichte des Arztdichters Justinus Kerner „Die Seherin von Prevorst“ (1829). (Folien 15 und 16)

(4) Totalitäre Zeit: Zur Dogmatik der naturwissenschaftlichen Medizin

Seit dem Zeitalter der Aufklärung bildete sich vor allem im Verlauf des 19. Jahrhunderts im Kontext der industriellen Revolution und ihrer wissenschaftlich-technischen Innovationen ein ungeheurer Fortschrittsglaube heraus, der auch die aufblühende naturwissenschaftliche Medizin unter dem Eindruck von Darwinismus und Bakteriologie erfasste. Die Naturwissenschaft als quasi neue Religion sollte nach dem Willen der Monisten die Menschheit bereits im Diesseits erlösen. Diese alle Welträtsel umspannende Zeit, die keinen Raum für andere, insbesondere religiöse Zeitdimensionen zuließ, nenne ich wegen ihres Anspruchs der Ausschließlichkeit „totalitäre Zeit“.

An dieser Stelle möchte ich eine Anekdote erzählen. Vor einigen Jahren Zeit besuchte ich den Vortrag eines Theologen, der sich u. a. mit der Problematik des Hirntods befasste. In der Diskussion meldete sich ein älterer Arzt zu Wort, der dem Auditorium sehr vehement erklärte, dass mit dem Tod – und der Hirntod sei ein solcher – „alles aus, alles vorbei“ sei, das sei ganz klar wissenschaftlich bewiesen und daran sei nun einmal nicht zu rütteln. Seine erkennbare Emotion provozierte mich zur spontanen Frage: „Woher wissen Sie das denn so genau?“ Seine Antwort lautete ebenso spontan: „Ich glaube das!“ Woraufhin ich belustigt bemerkte: „Aha, Sie glauben das, dann bin ich beruhigt!“ Und das Auditorium musste lachen.

Diese Glaubensgewissheit des Kollegen lässt sich wissenschaftshistorisch einordnen. Die Fortschritte von Wissenschaft und Technik im Laufe des 19. Jahrhundert führten zur Idee, dass die Religion der Zukunft die rationale, empirische Naturwissenschaft sein sollte, was im biologischen Monismus mündete und zur Gründung des Deutschen Monistenbunds durch Ernst Haeckel Anfang des 20. Jahrhunderts führte. Kennzeichnend war die totalitäre Zeitvorstellung: eindimensional alle anderen Vorstellungen ausblendend, die nicht zum evolutionären Fortschrittsmythos passten, der in Haeckels pädagogischen Sinnbildern zum Ausdruck kam: etwa im Stammbaum des Menschen (Folie 17).

Der Molekularbiologe Jens Reich fragte in einem ZEIT-Artikel von 2008 unter der Überschrift „Medizin: Leben und Vergehen“, „ob die moderne Biomedizin grundsätzliche Fehlstellen aufweist. Drei Stichworte umreißen die Antwort: Der unvollkommene Körper. Das Alter. Der Tod.“[9] Die „blinde Kraft der Evolution“ – und gerade kein intelligenter Designer – habe zum unvollkommenen Körper geführt, dessen „vernünftiges Enhancement“[10] man kaum „überzeugend begründet ablehnen“ könne. Das biologische Altern sei rätselhaft, möglicherweise eher durch einen gezielten Abbau als durch Verschleiß bewirkt. Überhaupt sei ein Rätsel, „wie sich die Einheit des gesamten Organismus herstellt.“ Und der Tod sei, nach der Erkenntnis der „Apoptose“, des programmierten Zelltods, für die Molekularbiologie „ein Programm und kein Zerfall“. Es ist in meinen Augen frappierend, dass die heutige Molekularbiologie von einem Zusammenspiel ungezählter Regulationsvorgänge ausgeht und dies im Einzelnen immer genauer erforscht, aber letztlich Werden und Vergehen, die biologisch inhärente Zeitstruktur des Organismus, den „Sinn“ derselben, nicht oder noch erklären kann. Der Tod müsste doch als die größte Absurdität das evolutionsbiologische Denken aufwühlen, denn welchen Sinn soll die Evolution des Lebens ergeben, wenn am Ende der Tod steht – spätestes mit dem Verglühen der Erde? Die Wissenschaft muss wohl solche abgründig-existenzielle Fragen ausblenden, um sich gegen das Absurde, wie es ein Albert Camus verstand, zu immunisieren.

(5) Vertriebene Zeit: Illusionen vom Werden ohne Vergehen

Schließlich soll noch ein eigentümliches Bestreben der Menschen beleuchtet werden, das gerade für die Medizin seit alters her eine große Herausforderung aber auch ein lukratives Betätigungsfeld darstellt. Ich meine den Versuch, die Zeit des Vergehens anzuhalten, zurückzudrehen, vergessen zu machen. Oder anders gesagt: Ein Werden ohne Vergehen zu produzieren. Ich nenne dies die vertriebene Zeit, wir könnten hierzu auch die Ausdrücke „Zeitvertreib“ und „die Zeit totschlagen“ assoziieren. Damit ist keineswegs nur die plastische Chirurgie, insofern sie Schönheit und Verjüngung produziert, befasst, sondern auch ein riesiger außermedizinischer Bereich, von der Kosmetik- bis zur Wellness-Industrie.

Wir sind mit dem uralten Wunschtraum der Menschheit konfrontiert: dem Jungbrunnen. Lucas Cranach d. Ä. hat diesen Traum 1546, dem Todesjahr von Martin Luther, in seinem berühmten Gemälde dargestellt. (Folie 18) Links werden die (weiblichen) Gebrechlichen, Kranken und Alten zum Brunnen herangekarrt, rechts verlassen sie ihn als junge Schönheiten, die sich wieder den irdischen Freuden hingeben können. Solche Verjüngungsphantasien sind wohl so alt wie die Menschheitsgeschichte und wurden und werden in der Medizin in vielfältiger Form konkret verwirklicht. Als Beispiel wäre der Aufstieg der plastischen Chirurgie, der so genannten Schönheitsoperationen, im 20. Jahrhundert zu nennen. So korrigierte schon vor 100 Jahren der geniale (jüdischen) Arzt Jacques Joseph („Nasenjoseph“, „Noseph“) in seiner Berliner Praxis unschöne Ohren, Nasen und schlaffe Gesichter, wogegen er seine Face-lifting-Methode empfahl. (Folie 19) Gegenwärtig ist Anti-Aging ein großes Thema, auch im Hinblick auf die Männer. (Folie 20) Vor allem Botox-Einspritzungen gegen Gesichtsfalten, die alt aussehen lassen, sind en vogue. (Folie 21)

Der Kampf gegen das Altern hat heute eine kaum überbietbare Intensität erreicht, und die Medizin spielt hierbei eine zentrale Rolle. Sie soll es schaffen, die Zeichen der Natur, abgesehen von denen der Kultur, unkenntlich zu machen, zu retouchieren, neu zu justieren, um die Zeit zu vertreiben. Die Signaturen an der Körperoberfläche werden gegenüber der Körperphysiologie verfälscht, sie sollen äußerlich etwas vorspiegeln, was im Inneren nicht oder nicht mehr vorhanden ist. Insofern gleicht diese Art von Medizin einer Illusionskünstlerin, welche die Bedürfnisse ihrer Kunden gewinnbringend befriedigt.

Werden ohne Vergehen, leben ohne zu sterben entspricht nicht nur dem erwähnten Traum vom Jungbrunnen, sondern auch dem allgemeinen Versprechen der Medizin, dass Vergehen, Absterben und letztlich den Tod – wenn auch nur punktuell – zu neutralisieren. Es geht wie gesagt darum, den Verfallsprozess des Körpers aufzuhalten und sein absolutes Vergehen im Tod möglichst lange hinauszuschieben. Hierzu fällt mir die Schauergeschichte „Tatsachen im Fall Waldemar“ von Edgar Allen Poe ein, wo der Verfallsprozess bei einem Sterbenden bzw. Toten sieben Monate lang durch Magnetisieren scheinbar aufgehalten wird, bis der Leichnam als stinkende Masse zerfließt.

Besteht nicht gerade darin, nämlich den Verfall aufzuhalten, das Vergehen hinauszuschieben, das legitime Hauptgeschäft der Medizin? Wo aber liegen die vernünftigen Grenzen? Ich meine, dass nur eine Rückbesinnung auf die conditio humana, auf unsere anthropologische Verfasstheit möglicherweise weiterhelfen kann. Wir haben demütig einzusehen, dass unsere Lebenszeit begrenzt ist, in der eine ständiges Werden und Vergehen passiert, und dass wir nicht über diesen Zeithorizont hinausschauen können, so lange wir unser irdisches Leben führen – obwohl wir die meisten von uns in der einen oder anderen Weise ahnen, erhoffen, befürchten oder glauben, dass sich das Leben nicht darin erschöpft. Sigmund Freud hat diese Problematik einmal in einer wunderbaren Wendung auf den Punkt gebracht. In der Psychoanalyse könne, so seine Formulierung, „der Ausspruch gewagt werden: im Grunde glaube niemand an seinen eigenen Tod oder, was dasselbe ist: im Unbewußten sei jeder von uns von seiner Unsterblichkeit überzeugt.“[11]

Schlussbetrachtung

Zum Schluss ein eigenes Foto im Hintergrund zur Entspannung. (Folie 22) Angesichts meines Versuchs einer typologischen Auffächerung der Zeitvorstellungen stellt sich die Frage: Wofür sollen wir uns bei der Begegnung von Arzt und Patient entscheiden, wenn wir diese „zeitlich kultivieren“ wollen? Ich bin der Meinung, dass keine einzelne Dimension die anderen beherrschen oder ausblenden darf. Eher kommt es auf eine synoptische, sympathetische, synästhetische „Ahn(d)ung“ an, um diesen beliebten Ausdruck in der romantischen Naturphilosophie zu gebrauchen. Wahrscheinlich kann diese „Ahn(d)ung“ nur durch Selbstanalyse gewonnen werden, die historisch zu relativieren vermag und vor doktrinärer Verengung (und Humorlosigkeit) schützt. Nur dann kann in meinen Augen eine geglückte Begegnung von Arzt und Patient zustande kommen, wenn für die verschiedenen Zeitdimensionen ein Resonanzraum offensteht, in dem angeschlagene Töne gemeinsam gehört werden können. Auch wenn heute die zyklische, transzendierende und aufgebrochene Zeit gegenüber der totalitären und vertriebenen Zeit fast in Vergessenheit geraten sind, gehören die drei Erstgenannten unausrottbar zu unserer anthropologischen Grundausstattung: nämlich die Wahrnehmung des Rhythmus in den Naturvorgängen, das Herausdestillieren der Heilkraft durch rituelle Übungen und die Erfahrung von dämonisch anmutenden Glücks- und Unglücksfällen, die den bisherigen Lebenslauf aus den Angeln heben.

Zeitliche Kultivierung der Begegnung von Arzt und Patient kann nicht auf einer Einbahnstraße erreicht werden: nämlich vom Arzt in der Rolle des Experten zum Patienten in der Rolle des zu erziehenden „edlen Wilden“. Patienten haben ihre eigene Expertise und ihre eigenen Erfahrungen mit der Zeit. Es hängt nun von der Kunst des Arztes ab, sich für die verschiedenen Dimensionen oder Typen des Zeiterlebens seines Patienten so zu öffnen, dass eine Resonanz, ein gemeinsames Hören, möglich wird. Unter Umständen muss er, der Arzt, alle möglichen wissenschaftlichen Theorien und praktischen Behandlungsrichtlinien ein Stück weit vergessen, um die notwendige Offenheit zu erreichen. Aber wie überhaupt bei zwischenmenschlichen Begegnungen: Letztlich hat der Arzt es nicht, zumindest nicht alleine, in der Hand, ob die Begegnung wirklich glückt – das heißt vor allem: heilsam wirkt.

Ich möchte mit einer Anekdote schließen. Der bekannte US-amerikanische Medizinjournalist Norman Cousins, der über Albert Schweitzer einige Schriften verfasst hat, unterhielt sich einmal mit diesem in Lambarene über die Heilerfolge von Medizinmännern. „Als ich Albert Schweitzer fragte, wie er sich erkläre, daß überhaupt jemand nach der Behandlung durch einen afrikanischen Medizinmann hoffen könne, gesund zu werden, sagte er, ich verlangte von ihm, ein Geheimnis zu enthüllen, das die Ärzte schon seit Hippokrates mit sich herumtrügen. ‚Aber ich will es ihnen trotzdem verraten‘, sagte er […] ‚Der Medizinmann hat aus dem gleichen Grund Erfolg wie wir [Ärzte] auch. Alle Patienten tragen ihren eigenen Arzt in sich. Sie kommen zu uns, ohne diese Wahrheit zu kennen. Wir sind dann am erfolgreichsten, wenn wir dem Arzt, der in jedem Patienten steckt, die Chance geben, in Funktion zu treten.“[12] Eine treffendere Aussage zu unserem Rahmenthema kann ich mir kaum vorstellen.

[1] Vortrag im Rahmen des Symposiums „Zur Bedeutung der Zeit für in der Medizin“ in der Kassenärztlichen Bundesvereinigung in Berlin am 10. bzw. 11.02.2017 (Folie 1)

[2] Zit. n. der Lutherbibel 1984: https://www.die-bibel.de/bibeln/online-bibeln/lutherbibel-1984/bibeltext/bibelstelle/pred3,14/ (3.01.2017)

[3] Zit. n. Heinz Schott: Magie der Natur. Historische Variationen über ein Motiv der Heilkunst. Aachen: Shaker, 2014, Teilband 1, S. 24/9

[4] Hippokrates: Schriften. Die Anfänge der abendländischen Medizin. Übersetzt […] und herausgegeben von Hans Diller. Hamburg: Rowohlt, 1962 (Rowohlts Klassiker der Literatur und der Wissenschaft; Griechische Literatur; Bd.4), S. 171 f.

[5] Handwörterbuch das Deutschen Aberglaubens. Hg. von H. Bächthold-Stäubli. Bd. 8. Berlin; Leipzig: de Gruyter, 1936/37, Sp. 562 f.

[6] A. a. O., S. 14.

[7] Paracelsus: Labyrinthus medicorum errantium. In: Vom Licht der Natur und des Geistes. Eine Auswahl. Hg. von Kurt Goldammer. Stuttgart: Reclam, 1979 (Universal-Bibliothek nr. 8448 [3], S. 33-96, hier S. 58 f.

[8] Paracelsus: Opus paramirum; Zit n. Helmut Hiller: Paracelsus-Lexikon. Anger: Anger Verlag Eick, 1996, S. 29.

[9] DIE ZEIT, 20. März 2008 Nr. 13;  http://www.zeit.de/2008/13/Edi-Reich-Nachwort (3.01.2016).

[10] Anführungszeichen im Original.

[11] Sigmund Freud: Zeitgemäßes über Krieg und Tod (1915); http://www.textlog.de/freud-psychoanalyse-verhaeltnis-tode.html (3.01.2017)

[12] Norman Cousins: Der Arzt in uns selbst. Die Geschichte einer erstaunlichen Heilung – gegen alle düsteren Prognosen. Reinbek bei Hamburg: Rowohlt 1983 (Rororo; 7828: rororo-Sachbuch), S. 71f.

Individuum versus Gesellschaft − Das Dilemma des Arzt-Seins in historischer Perspektive (2015)

Diesen Vortrag hielt ich im Rahmen des Wissenschaftlichen Symposions „Arzt-Sein im Wandel der Medizin“ aus Anlass des 80. Geburtstages von Dr. med. Helmut Kretz in Brühl am 28. Februar 2015.

Verehrter Jubilar, lieber Herr Kretz!

Hochansehnliche Festversammlung!

Die Ausgangsfrage lautet: Hat der Arzt primär dem einzelnen Patienten oder der Gesellschaft bzw. bestimmten sozialen Gruppierungen zu dienen? Heute sind wir geneigt zu antworten: Natürlich ist der Arzt in erster Linie dem kranken Menschen als Individuum verpflichtet. Aber die Frage ist schon schwieriger zu beantworten, wenn wir etwa an die Problematik des Impfens, die Meldepflicht bei Geschlechtskrankheiten oder gar an die Triage beim Massenanfall von Verletzten denken. Das Dilemma für den Arzt besteht darin, dass er unausweichlich in ein Spannungsfeld zwischen Individuum und Gesellschaft, zwischen dem einzelnen kranken Menschen und seinen Bedürfnissen und dem gesellschaftlichen Kollektiv mit ihren moralischen und ökonomischen Standards gestellt ist. Es handelt sich hierbei um einen Interessenskonflikt, der sich jedoch nicht nur zwischen verschiedenen sozialen Gruppierungen oder Akteuren, beispielsweise ärztlichen Standesorganisationen und Krankenkassen, abspielt, sondern durchweg auch innerhalb der Person des einzelnen Arztes selbst virulent ist: manchmal unterschwellig kaum wahrgenommen, vielfach aber schmerzhaft empfunden. Dieses Zusammenkommen von Individuum und Gesellschaft im Denken und Handeln des Arztes selbst nenne ich also das Dilemma des Arzt-Seins. Dieses letztlich unlösbare Dilemma wenigstens ein Stück weit zu bewältigen oder zu besänftigen, gehört zu den schwierigsten Aufgaben ärztlichen Handelns. Vielleicht ist nur der ständige Kampf für das Leben angesichts des unausweichlichen Todes, eine wahre Sisyphosarbeit, noch schwerer zu ertragen und erfordert die Weisheit eines Albert Camus. Wir sollten aber auch daran denken, dass ebenso in der Person des Kranken widerstreitende Motive zusammenstoßen, denn er ist in den allermeisten Fällen ja nicht nur ein biologisch funktionierendes Einzelwesen, sondern als Zoon politikon auch Teil kollektiver Einstellungen. Dies wird heute oft vergessen, wenn von „dem“ Patienten die Rede ist.

Ich möchte meinen Vortrag in fünf Kapitel gliedern.

1. Autonomie versus Paternalismus: Die falsche Polarisierung

Im medizinethischen Diskurs der letzten Jahrzehnte gilt die „Autonomie des Patienten“ als oberster Wert, der gegen den traditionellen „Paternalismus“ der Ärzte ins Feld geführt wird. Damit wird die Forderung erhoben, das obsolet erscheinende „Fürsorgeprinzip“ durch das rechtlich korrekte „Autonomieprinzip“ abzulösen. Dementsprechend können sich Experten bei Podiumsdiskussionen trefflich über den Gegensatz von „salus aegroti“ versus „voluntas aegroti suprema lex“ streiten. Die vorherrschende Zielvorstellung ist der mündige Bürger im Sinne der Aufklärung à la Kant. Doch die Fiktion einer rationalen, selbstbewussten, aufgeklärten Person, die mit sich identisch ist, erscheint gerade in deren krankhaften Zuständen brüchig: Schwäche und Hilflosigkeit, Übelkeit und Schmerz, Bewusstlosigkeit und Wahn lassen den Menschen alles andere als autonom erscheinen, ja, bedeuten oftmals eine kaum überbietbare Fremdbestimmung. In dieser Situation tritt der Arzt und mit ihm die Medizin auf den Plan. Sie können zwei unterschiedliche Haltungen gegenüber dem Kranken einnehmen: Zum einen die Haltung, dass durch bestimmte Techniken korrigierend in Leib und Seele des Patienten eingegriffen werden muss; zum anderen die Haltung, dass im Kranksein des Patienten selbst der Schlüssel zu seiner Heilung liegt und gerade dieser Schlüssel therapeutisch zu nutzen ist.

Rudolf Virchow hat diese unterschiedlichen Einstellungen in einem Vortrag von 1875 treffend beschrieben: „Physiokraten hat man diejenigen Ärzte genannt, welche die Heilkräfte in den physischen Einrichtungen des Organismus suchen; Technokraten diejenigen, welche die Heilkräfte in solchen ‚Mitteln’ oder Einwirkungen zu erkennen glauben, welche außerhalb des Kranken vorhanden sind, und auf ihn ‚angewendet’ werden.“ (Virchow, 1875, 12) Bereits hier sind wir mit einem Dilemma des Arzt-Seins konfrontiert: Inwieweit können wir der physis, der Heilkraft der Natur im Organismus trauen, und inwieweit müssen wir von außen korrigierend eingreifen und sozusagen paternalistisch dirigieren?

Hier deutet sich ein grundsätzlicher Konflikt zwischen zwei unterschiedlichen Ansätzen an, der bis heute spürbar ist: der Konflikt zwischen der so genannten ganzheitlichen und der Organmedizin, der Naturheilkunde und der naturwissenschaftlichen Medizin oder wie immer die Gegensatzbegriffe lauten mögen. Liegt es an den Behandlungsmethoden selbst, ob sie mehr dem Interesse des Individuums oder dem der Gesellschaft dienen, könnten man sich nun fragen. Dienen also zum Beispiel Psychotherapie und Psychoanalyse per se primär dem Individuum, da sie Ichstärkung und Selbstfindung zum erklärten Ziel haben, während etwa die psychiatrische Zwangsbehandlung pimär dem gesellschaftlichen Interesse dient, da sie die soziale Ordnung aufrechterhält? Eine solche Gegenüberstellung, die in antipsychiatrischen Zeiten beliebt war, wäre jedoch verfehlt. Denn die psychotherapeutische Stabilisierung in einer noch so subtilen Einzeltherapie kann durchaus im Interesse der Gesellschaft liegen − man denke an betriebspsychologische Konzepte der Konfliktberatung −, und die psychiatrische Zwangsbehandlung kann durchaus ganz im Interesse des Patienten sein − man denke an die Suizidprävention.

Die vor Jahrzehnten in der medizinischen Ethik beliebte Polarisierung von Autonomie versus Paternalismus, von partnerschaftlichem Arbeitsbündnis versus autoritärer Gesundheitsführung, ist inzwischen der nüchternen Erkenntnis gewichen, dass beide Pole in jedem Arzt-Patientenverhältnis in jeweils unterschiedlicher Gewichtung eine unverzichtbare Funktion haben. Der rein autonome Patient ist eine Fiktion oder Illusion, denn als Hilfsbedürftiger sucht er in der Regel immer auch Vertrauen, Anlehnung und Geborgenheit, also das, was man eine väterliche oder mütterliche Fürsorge nennen könnte. Der rein paternalistische Arzt (wobei die rein maternalistische Ärztin selbstverständlich mitgemeint ist) ist aber ebenfalls eine (schlechte) Fiktion, da er das Eigenleben seines Patienten ignorieren und in blinder, dirigistischer Manier den möglichen Behandlungserfolg gefährden würde. Insofern wird heute in positiver Weise von einem „schwachen Paternalismus“ gesprochen, um die adäquate Einstellung des Arztes zu charakterisieren.

2. Krankheit als soziale Normabweichung: Der Arzt als korrigierender Pädagoge

Die Therapeutik im 18. Jahrhundert, dem Zeitalter der Aufklärung, war geprägt, ja besessen von der Idee der Korrektur, dem Herstellen einer gesunden und vernünftig erscheinenden Norm. Das klassische Buch „Orthopédie“ des französischen Arztes Nicolas Andry (1658-1742), womit der Begriff der „Orthopädie“ (von griech. orthos = gerade und pais = das Kind) in die Medizin eingeführt wurde, ist hierfür kennzeichnend (vgl. Andry, 1741). Wie der ausführliche Titel besagt, handelt es sich hier um einen Ratgeber für Mütter, drohende Fehlhaltungen der Kinder zu verhüten bzw. vorhandene zu korrigieren. Als Symbol hierfür fügte der Autor in sein Buch die Abbildung eines jungen Baumes ein, dessen krummer Stamm an einen Pflock fest angebunden werden muss, um gerade zu wachsen. Diese Idee der mechanischen Korrektur von Körperschäden ist zwar uralt, wurde aber erst im Kontext der Aufklärung in Form der Orthopädie im Sinne einer pädagogischen Gesundheitsführung allgemein verbindlich und insbesondere auf die „Irrenheilkunde“ übertragen, wie wir nun sehen werden.

Um 1780 begründete der schottische Arzt John Brown (1735-1788) eines der populärsten Heilsysteme der Neuzeit, das als Brownianismus rasch alle Bereiche der Medizin in Europa und Amerika eroberte. Er leitete alle Krankheiten aus dem Missverhältnis von Reizstärke und Erregbarkeit des Organismus ab und teilte sie dementsprechend in zwei Gruppen ein: in die sthenischen Krankheiten durch zu starke Erregung, wozu Manie und Tobsucht zählten, und die asthenischen Krankheiten durch zu schwache Erregung, wozu u. a. Melancholie und Hypochondrie gerechnet wurden. Davon wurde die Behandlungsstrategie abgeleitet: Reizentzug bei den „Sthenikern“ und Reizzufuhr bei den „Asthenikern“. In den Irrenhäusern der sich entfaltenden Psychiatrie Anfang des 19. Jahrhunderts kam es zu einer Verquickung des orthopädischen Korrekturprinzips mit dem Gegensteuerungsprinzip des Brownianismus.

Der Psychiater als Patriarch und gewissermaßen als Monarch seines Irrenhaus-Reiches übernahm eine Doppelrolle als Erzieher und Arzt, der den Irren als behandlungswürdigen Kranken aus Gründen der Humanität und Philanthropie zu korrigieren und nach Möglichkeit zu heilen hatte. Sinnbild hierfür war der Zwangsstuhl als ein gedachter Heilapparat, den der berühmte amerikanische Arzt Benjamin Rush (1745-1813) als „Tranquillizer“ [sic], als „Beruhiger“, mit folgenden Worten propagierte: „Der Beruhiger hat viele Vorzüge vor der Zwangsjacke oder dem Zwangshemde. Er hemmt den Andrang des Bluts gegen das Gehirn, er vermindert die Muskelkraft überall gleichmäßig, setzt die Kraft und Häufigkeit des Pulses herab, begünstigt die Anwendung des kalten Wassers und des Eises auf den Kopf, und des warmen Wassers auf die Füße, welches beides vorzügliche Mittel in dieser Krankheit (Manie) sind; er setzt den Arzt in den Stand, den Puls zu fühlen´, und ohne irgend eine Störung zur Ader zu lassen […].“ (Rush, 1825, 147)

Dieser autoritäre Paternalismus wurde im Verlaufe des 19. Jahrhunderts gerade in der (naturwissenschaftlichen) „Schulmedizin“ − aber auch in der Naturheilkunde (!) − beibehalten und von den allermeisten Ärzten sowohl im Krankenhaus als auch in der Privatpraxis kultiviert. Auch die Vertreter der Naturheilkunde und biologische Ganzheitsmedizin im frühen 20. Jahrhundert, als sich nach dem Ersten Weltkrieg die „Krise der Medizin“ anbahnte, träumten – trotz ihrer Kritik an einer technokratischen, rein objektivistischen Medizin – von einem Arzt, der im Interesse von Volk und Vaterland die Rolle eines „Gesundheitsführers“ übernehmen sollte, wie der deutsche Arzt und Schriftsteller Erwin Liek (1870-1935) in seinem Bestseller „Der Arzt und seine Sendung“ höchst publikumswirksam darlegte (vgl. Liek, 1925). Dort lesen wir u. a. den schwülstigen Satz: „Was Paracelsus erzeugt hat, sind vollsaftige Kinder, heute sehen wir gar zu viele kümmerliche Früh- und Mißgeburten.“ (Liek, 1926, S.88) Eine solche Art von Medizingeschichtsschreibung diente zur Affirmation eines fragwürdigen Selbstverständnisses der Ärzte als Gesundheitsführer, die im Nationalsozialismus und insbesondere zum 500. Geburtstag von Paracelsus 1943 ihren Gipfel erreichte. (Gleichwohl schreibt Liek lebendig, packend und trifft häufig den Nagel auf den Kopf! Er war ein hervorragender Kenner der Heilkraft der Suggestion, was wir heute als Placebo-Effekt bezeichnen.)

3. Ökonomisierung und Wettbewerb: Der Arzt in der Zerreißprobe

Die seit Jahrzehnten anhaltenden Reformbestrebungen im Gesundheitswesen lassen sich auf den Nenner der Ökonomisierung bringen. Darunter wird die Übertragung ökonomischer Kalküle auf das Gesundheitswesen verstanden, was einen fundamentalen Rollenwandel der Akteure zur Folge hat: Tendenziell wird der Arzt zum anbietenden Verkäufer, der Patient zum nachfragenden Kunden und das Krankenhaus zum privaten Wirtschaftsunternehmen analog einer Autofabrik. Diese neue Ausrichtung folgt der Logik der Betriebswirtschaft, wonach die Ressourcen profitabel eingesetzt und einen Gewinn erzielen müssen. Diesem Ziel haben sich alle diagnostischen und therapeutischen Maßnahmen unterzuordnen. Man kann hier – analog etwa zur gegenwärtigen Wissenschafts- und Hochschulpolitik – von einer „Verbetriebswirtschaftlichung“ (Heribert Prantl) der Medizin im Allgemeinen und der ärztlichen Tätigkeit im Besonderen sprechen. Entsprechend wird das Arzt-Patienten-Verhältnis zunehmend vom betrieblichen „Management“ bestimmt, was sich in wachsendem Verwaltungsaufwand und wachsender Bürokratisierung der ärztlichen Tätigkeit niederschlägt, die durch die Digitalisierung eine ungeahnte Perfektion erreicht hat. In dieser Maschinerie hat der kranke Mensch als Subjekt mit seinen recht eigensinnigen Bedürfnissen keinen Ort und keine Bedeutung mehr. Dasselbe gilt freilich auch für den behandelnden Arzt, was ja vielfach beklagt wird.

Natürlich ist festzuhalten, dass auch in früheren Zeiten ökonomische Berechnungen für das Gesundheitswesen maßgeblich waren. Sehr deutlich machten sich diese in Deutschland nach der Katastrophe des Ersten Weltkriegs bemerkbar. In ihrer Schrift „Von der Freigabe der Vernichtung lebensunwerten Lebens“, das der Psychiater Alfred Hoche und der Jurist Karl Binding 1920 veröffentlichten, wurden mit volkswirtschaftlicher Argumentation geistig schwer Behinderte („geistig Tote“) als „Ballastexistenzen“ eingestuft, deren Lebensrecht – primär aus volkswirtschaftlichen (nicht rassenbiologischen!) Gründen – in Frage zu stellen sei. Mit derselben ökonomischen Argumentation wurden die eugenischen Maßnahmen „zur Verhütung des erbkranken Nachwuchses“ diskutiert, welche das betreffende NS-Gesetz von 1933 in Form der Zwangssterilisation vorschrieb. Ökonomische Berechnungen sollten belegen, wie widersinnig es sei, diese „entarteten“ Wesen auf Kosten der Allgemeinheit durchzufüttern und zu pflegen. Auch hier handelte es sich um einen Wettbewerb, jedoch nicht um einen betriebswirtschaftlich motivierten Wettbewerb auf dem Gesundheitsmarkt, sondern um einen volkswirtschaftlich begründeten ganzer Nationen im Sinne ihrer weltweiten imperialen Ansprüche. Dieser Wettbewerb mag gegenüber der heute vorherrschenden „Verbetriebswirtschaftlichung“ inzwischen ideologisch in den Hintergrund getreten zu sein. Dass er aber auch und gerade im Zeitalter der Globalisierung und der „freien Marktwirtschaft“ noch seine Bedeutung hat – man denke nur an Debatten über den „Standort Deutschland“ im Zusammenhang mit Stammzellforschung und Biotechnologie –, steht außer Frage.

Der Wettbewerb in der Medizin orientiert sich heute am Vorbild der privaten Wirtschaft mit ihren betriebswirtschaftlichen Strategien. Damit kommt jedoch das Prinzip des Sozialdarwinismus, den man längst überwunden glaubte, sozusagen durch die Hintertür wieder herein: Der kostengünstigere Anbieter soll sich auf dem Gesundheitsmarkt durchsetzen und der Kunde letztlich nur noch das bekommen, was er sich (finanziell) leisten kann. Dieser Paradigmenwechsel im Gesundheitswesen entspricht übrigens dem im Hochschulwesen einschließlich der Hochschulmedizin: Die gegenwärtige Hochschulpolitik mit ihrem Evaluations- und Elitewahn unter dem Etikett der „Freiheit“ und „Innovation“ hat sich ganz dem Wettbewerbsdenken verschrieben und sich weitgehend vom Ideal der Bildung („Bildung durch Selbstbildung“, Wilhelm von Humboldt) verabschiedet.

4. Die Medizin als „soziale Wissenschaft“: Zum Konzept von Rudolf Virchow

Gerade im Zeitalter der „technisch-industriellen Revolution“ wurden deren Gesundheitsgefahren durch Ärzte, die auf dem sozialmedizinischen Terrain aktiv waren, thematisiert, insbesondere bei der Seuchenbekämpfung und in der Kritik sozialen Elends und hygienischer Notstände. Ein klassisches Beispiel hierfür ist die Stellungnahme von Rudolf Virchow, der 1848 im Auftrag der preußischen Regierung als Beobachter das oberschlesische „Typhusgebiet“ bereiste. Seine medizinischen und epidemiologischen Beschreibungen gipfelten in einem sozialpolitischen Bekenntnis. Angesichts der „grauenvollen Noth […] einer armen, unwissenden und stumpfsinnigen Bevölkerung“ forderte Virchow „freie und unumschränkte Demokratie“. Gegen Elend und Seuche könne nur der Umsturz helfen, der zu Freiheit und Wohlstand führe. Die Frage, wie man in Zukunft ähnlich verheerenden Zuständen wie in Oberschlesien vorbeugen könne, sei einfach zu beantworten: „Bildung mit ihren Töchtern Freiheit und Wohlstand.“ Virchow argumentierte als ein Sozialmediziner: „Die Medicin ist eine sociale Wissenschaft, und die Politik ist weiter nichts, als Medicin im Grossen.“

Das Großartige an Virchows Konzeption ist aus meiner Sicht, dass er wie kaum ein anderer Arzt seiner Zeit die soziale Aufgabe der Medizin hervorhob, aber gerade nicht im Sinne der Sozialdarwinisten wie etwa seines Schülers Ernst Haeckel, den er öffentlich kritisierte, sondern im Sinne des einzelnen Menschen, der für ihn im Mittelpunkt stand. Nicht nur der Begriff der Lebenskraft und der Einheit des menschlichen Lebens offenbart Virchows Nähe zu naturphilosophischem Denken (vgl. Walter Pagel). Auch das Mikrokosmos-Makrokosmos-Modell, die Vorstellung, dass der Mensch als kleine Welt (Mikrokosmos) alle Dinge der großen Welt (Makrokosmos) in sich trage und mit diesen korrespondiere, ist bei Virchow wiederzuentdecken. Im Begriff des Organismus als Zellenstaat zeigt sich sogar eine Verdoppelung dieses Modells: denn wie sich die einzelne Zelle zum Organismus als Zellenstaat verhält, so verhält sich der einzelne Organismus zur menschlichen Gesellschaft („Staat“). Das menschliche Individuum ist in diesem Konstrukt gleichsam Mikrokosmos und Makrokosmos zugleich: Gegenüber der Einzelzelle ist der Organismus ein Makrokosmos, gegenüber dem „Staat“ ist er ein Mikroorganismus.. Im Mittelpunkt von Virchows Denken steht also der einzelne Mensch und insbesondere der einzelne kranke Mensch − und nicht die Zelle auf der einen oder die Gesellschaft („Staat“) auf der anderen Seite, zwischen denen das Individuum zerrieben wird. Zwei Leitsätze von Virchow unterstreichen dies: Die „Medicin ist die Wissenschaft von dem gesunden und kranken Menschen“. „Die Medicin ist ihrem innersten Kern und Wesen nach eine sociale Wissenschaft.“¹

Ein solches sozialpolitische Engagement von Ärzten, wie wir es bei Virchow sehen, offenbarte eine Gegenperspektive: Statt Ökonomisierung im Sinne von Konkurrenz und Profit wurde eine Solidarisierung mit dem „armen Kranken“ propagiert, statt Biologisierung im Sinne von Ausgrenzung und Stigmatisierung stand dessen Befreiung von menschenunwürdigen Lebensverhältnissen auf der Tagesordnung. Statt destruktivem Konkurrenzkampf stand die Idee der konstruktiven Arbeitsteilung im Dienste von „Menschenwohl und Menschenwürde“ im Vordergrund, welche u. a. in der Arbeiterbewegung populär war. Die religiösen Wurzeln dieses Ansatzes sollen abschließend angedeutet werden.

5. Barmherzigkeit und Fürsorge: Religiöse Quellen des Arzt-Seins

Der wirtschaftliche Wettbewerb, sei er nun betriebswirtschaftlich auf die Akteure auf dem Gesundheitsmarkt oder volkswirtschaftlich auf die Konkurrenz der Völker und Nationen bei der Aufteilung der Welt bzw. des Weltmarkts ausgerichtet, kollidiert dort mit dem ärztlichen Ethos, wo der „arme Kranke“ auf den Plan tritt. Soll er verhungern oder ohne Hilfe und Behandlung bleiben, nur weil er arm ist? Die Weltreligionen haben diese Frage in bemerkenswerter Einmütigkeit verneint. So hat das Christentum von Anfang an die Unterstützung Hilfsbedürftiger, Kranker und Verletzter – nach dem Vorbild des barmherzigen Samariters im Neuen Testament (Lk 10, 30-37) – als Akt der Nächstenliebe angemahnt. Die im christlichen Abendland sich entfaltende Armen- und Krankenfürsorge unter dem Vorzeichen von caritas (Fürsorge) und misericordia (Barmherzigkeit) spielten dann im Mittelalter eine tragende Rolle im sozialen Leben.

Die von der Klosterregel des Benedikt von Nursia (480-560) inspirierte Einrichtung von Hospitälern diente weniger einer medizinischen Spezialbehandlung als vielmehr der Krankenpflege, die als Akt der christlichen Wohltätigkeit verstanden wurde. Die Barmherzigkeit galt als eine Haupttugend und wurde gemäß dem Bibelwort „Was ihr getan habt einem von meinen geringsten Brüdern, das habt ihr mir getan“ (Mt 25, 34-46) in sieben Werken gesehen: Hungrige speisen, Durstige tränken, Fremde beherbergen, Nackte kleiden, Kranke pflegen, Gefangene besuchen und Tote bestatten. Diese religiösen Wurzeln der Armen- und Krankenpflege haben nachhaltige Spuren im säkularisierten Gesundheitswesen hinterlassen, wie sie sich nicht zuletzt in den von der Aufklärung inspirierten Medizinalreformen widerspiegeln.

Die unheilvolle Allianz von Krankheit und Armut ist heute – nicht nur im globalen Maßstab – so aktuell wie eh und je. In den längst vergangenen Jahrzehnten des Wirtschaftwunders und Wohlstands nach dem Zweiten Weltkrieg war das Thema „Armut“ allenfalls eines der Erinnerung an „schlechte Zeiten“. Bis vor wenigen Jahren wurde von der Politik abgestritten, dass es Armut („Prekariat“) in unserer Gesellschaft überhaupt geben würde. Was geschieht mit denen, die keine Barmittel zur Verfügung haben, um so genannte IGeL (Individuelle Gesundheitsleistungen) zahlen zu können und somit aus dem wachsenden Markt der „Selbstzahlermedizin“ herausfallen? Was geschieht mit den multimorbiden Alten, die sich kein gehobenes Seniorenheim leisten können? Um deren Behandlung wird sicherlich kein Wettbewerb der Ärzte, Krankenhäuser oder Krankenkassen ausbrechen, ganz im Gegenteil: Alle Anbieter auf dem Gesundheitsmarkt werden einen großen Bogen um sie machen.

Unterschwellig werden Arbeitslose und Sozialhilfeempfänger heute hie und da (wieder) als „Parasiten“ oder „Sozialschmarotzer“ stigmatisiert. Wer beim „Wettbewerb“ nicht mithalten kann, was insbesondere für arme Kranke zutrifft, wird in Zukunft immer weniger Hilfe erwarten dürfen. Damit aber stehen Humanität und Menschwürde auf dem Spiel. Heilkunde bedeutet nämlich etwas anderes als ein bloßes Geschäft: Der Arzt hat mehr zu sein als nur ein homo oeconomicus und sein Patient mehr als nur ein homo biologicus. Inwieweit sich ein Arzt in der Wettbewerbsgesellschaft deren scheinbar unumstößlichen Sachzwängen beugen darf und soll, ist eine crucial question für sein Gewissen. Paracelsus schrieb einst im „Paragranum“ (1530): „so bald der arzt im sinn hat, sein gewin anderst zu brauchen dan aus reinem herzen, so stehet er auf falschem grunt […].“

Doch wie kann Arzt-Sein „reinen Herzens“ angesichts des skizzierten Spannungsfeldes praktiziert werden? Viktor von Weizsäcker propagierte Ende der 1940er Jahre eine „Habeas Corpus-Akte der Medizin“: „Es ist an der Zeit, daß ein praktisch wirksames Verfahren gefunden werde, durch welches der Kranke oder sonst gesundheitlich Behinderte geschützt werde gegen unmäßig hohe und verwerfliche Forderungen, die Staat, Industrie, Wehrmacht oder Gesellschaft an ihn stellen können. Diese Mächte würden auch ihrerseits geschützt sein gegen ein Unmaß, welches ihnen selbst zuletzt Schaden bringt. […] Eine ‚Habeas Corpus-Akte der Medizin’ müßte […] ein praktikables Verfahren in geistiger Läuterung zum Schutze des Kranken begründen, durch welches auch die ihn umgebenden Mächte gegen einen Mißbrauch geschützt werden.“² Mit dieser vagen Idee einer „Habeas Corpus-Akte“ benennt Viktor von Weizsäcker auf seine Weise das Dilemma des Arztseins, ohne es wirklich lösen zu können.

Ich darf mit einem Zitat von Helmut Kretz schließen, in dem sein Verständnis von Arzt-Sein in der Psychiatrie zum Ausdruck kommt. Anlässlich des 100. Geburtstags seines Lehrers Walter Ritter von Baeyer schrieb er 2004 rückblickend: „Als Fundament für die sozialpsychiatrischen Reformen diente eine durch von Baeyer entscheidend geformte anthropologische Psychiatrie. […] Mit der [von Baeyers] Studie ‚Der Begriff der Begegnung in der Psychiatrie’ (1955) wurde seinen Widersachern in der restaurativen deutschen Psychiatrie nach 1945 deutlich, dass von Baeyer den obsolet gewordenen Dualismus zwischen Somatikern und Psychikern überwunden hatte […]; nun war der bisherige Endogenitätsbegriff nicht mehr zu halten. Ohne diese mitmenschliche Grundhaltung („Heilung aus der Begegnung“) ist heute keine Behandlung in der Psychiatrie denkbar.“³ Gerade diese von Helmut Kretz hervorgehobene „mitmenschliche Grundhaltung“ ist sicher ein wirksames Antidot gegen das Gift inhumaner Zumutungen, denen Ärzte immer wieder ausgesetzt sind.

Ich danke Ihnen für die Aufmerksamkeit!

1 Zit. n. Jacob, 1967, S. 159 [Virchow: Einheitsbestrebungen]

2 V. von Weizsäcker: Zum Begriff der Arbeit. Eine Habeas Corpus-Akte der Medizin? In: GS 8, S. 222.

3 Deutsches Ärzteblatt, PP3, 10.12.2004, S. 559